Em nosso artigo precedente apresentamos de modo resumido os dois principais modelos teóricos adotados nas intervenções junto a pessoas com transtornos da personalidade (TPs). Por razões didáticas, naquele artigo nos concentramos na exposição sobre o modelo dimensional, adotado pela Classificação Internacional das Doenças em sua verdão atual (CID-11), vigente desde 2022. Resumimos as características daquele modelo e apontamos para as vantagens que existem com a sua utilização. No presente texto queremos avançar para a exposição do segundo modelo, que é o categórico.
O fato de o modelo categórico estar presente no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM), e o fato deste manual ter uma boa recepção entre algumas abordagens da Psicologia mundo afora, faz com que ele seja mais difundido e nos pareça mais familiar. Além disso, sua proposta está mais próxima da racionalidade diagnóstica e nosológica, afeita à categorização e com foco na descrição minuciosa de sintomas.
Para o modelo categórico os TPs são entidades nosológicas com características específicas, que devem ser diferenciadas pela natureza dos sintomas. Aquilo que o modelo dimensional compreende como traços dentro de um único espectro, o modelo categórico entende como transtornos com identidade própria. É por essa razão que nesse modelo encontramos vários diagnósticos específicos relacionados aos TPs. Para além das mudanças da personalidade que resultam de outras condições médicas ou do consumo abusivo de substâncias, no DSM-V-TR constam dez diagnósticos distintos de TPs. São eles:
- TP Paranoide (F60.0)
- TP Esquizoide (F60.1)
- TP Esquizotípica (F21)
- TP Antissocial (F60.2)
- TP Borderline (F60.3)
- TP Histriônica (F60.4)
- TP Narcisista (F60.81)
- TP Evitativa (F60.6)
- TP Dependente (F60.7)
- TP Obsessivo-compulsiva (F60.5)
Tomemos o modo de tratamento dado pelo DSM-V-TR aos TPs para exemplificarmos as características do modelo categórico.
No manual da Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2022) os dez diagnósticos de TPs estão organizados em três grupos, os chamados clusters A, B e C. Esses grupos podem ser encarados como pequenos espectros, que se justificam pelo fato de que se reconhecem elementos que aproximam certos TPs.
O grupo A, por exemplo, é aquele em que encontramos padrões de personalidade dominados pela desconfiança e pela excentricidade. Aí se encontram os TPs Paranoide, Esquizoide e Esquizotípica. No grupo B encontramos padrões de personalidade dominados por diferentes formas de impulsividade e pelo caráter errático do comportamento. Nele estão presentes os TPs Antissocial, Borderline, Histriônica e Narcisista. E no grupo C encontramos padrões de personalidade dominados pelo medo e pela ansiedade. Aí temos os TPs Evitativa, Dependente e Obsessivo-compulsiva.
| GRUPO A | GRUPO B | GRUPO C |
| Paranoide | Antissocial | Evitativa |
| Esquizoide | Borderline | Dependente |
| Esquizotípica | Histriônica | Obsessivo-compulsiva |
| Narcisista |
Uma caraterística muito marcante desse modelo é sua ênfase na apresentação de critérios diagnósticos que devem ser utilizados durante a tomada de decisão no contexto clínico. Esses critérios remetem às perturbações de natureza cognitiva, emocional e comportamental apresentadas pelos pacientes, e sempre incluem também os prejuízos sociais nas variadas áreas da vida. Além disso, os critérios diagnósticos também oferecem orientações para a diferenciação dos TPs em relação a algumas situações, que podem estar relacionadas com as mudanças de personalidade devidas a outras condições médicas ou ao uso abusivo de substâncias.
Os critérios diagnósticos costumam ser apresentados na forma de listas, por meio das quais se procede com uma caracterização geral de cada TP. Os diagnósticos devem ser confirmados na medida em que os indivíduos cumpram um pouco mais da metade dos tópicos dessas listas. Esse procedimento é importante, porque ele leva em consideração o fato de as pessoas com TPs não serem idênticas, e que apesar dos TPs vulnerabilizarem os sujeitos a comportamentos padronizados, as pessoas permanecem sendo singulares em seu modo de ser no mundo.
Diferentemente do modelo dimensional, menos minucioso na descrição de cada traço associado ao diagnóstico de Transtorno da Personalidade, o modelo categórico é mais minucioso nessa tarefa, e reduz as possibilidades de interpretação. Nesse modelo preza-se mais pela objetividade do que pela subjetividade, de modo que as tomadas de decisão clínicas se tornam mais impessoais.
Apesar de tratar cada TP como uma entidade nosológica específica, o modelo categórico reconhece que uma mesma pessoa pode apresentar traços relacionados a diferentes TPs. Em outros termos, pode haver condições comórbidas nas quais combinam-se dois TPs distintos, do mesmo modo como os TPs podem surgir como condições pré-mórbidas de outros transtornos mentais. Obviamente, estamos nos referindo a situações mais delicadas, e que exigem raciocínio e discernimento clínico muito apurados.
Essas situações são possíveis porque alguns TPs se caracterizam por traços muito diversos, que acabam se assemelhando àqueles que encontramos em outros diagnósticos. Por exemplo, algumas características do TP Borderline se interseccionam com muitos traços que encontramos em outros TPs, como o Paranoide e o Dependente. Da mesma forma há muitas características compartilhadas pelos TPs Antissocial e Narcisista. Essa postura indica que o modelo categórico, apesar de suas características próprias, busca permanecer aberto à complexidade e à heterogeneidade que encontramos em cada subjetividade humana.
Em nossas intervenções clínicas, como utilizar o modelo categórico de uma maneira que isso não favoreça à estigmatização?
Um dos objetivos da adoção do modelo dimensional pela CID-11 tem a ver justamente com a preocupação em reduzir os estigmas. Como a experiência cotidiana nos confirma, os diagnósticos em saúde mental sempre trazem alguma dose de risco iatrogênico. Dentre estes temos o risco do estigma social associado a esses diagnósticos, além daquilo que chamamos de autoestigma. O autoestigma se produz quando a própria pessoa internaliza o diagnóstico, de modo que isso gera complicações em sua autoestima e a redução de suas possibilidades de desenvolvimento subjetivo. Nessas situações o diagnóstico é visto como um “destino” contra o qual não há muita coisa a fazer.
Não temos nenhuma dúvida que o combate aos estigmas associados aos transtornos mentais é uma pauta social muito relevante, especialmente para os trabalhadores dessa área. Portanto, isso tudo nos sugere que o manejo do modelo categórico deve ser cuidadoso. Sua utilização precisa estar atenta a esse ponto, de modo que não haja reforço a preconceitos e estigmas sociais tão presentes na história da saúde mental.
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Para aprofundamento
O modelo dimensional e as intervenções com os Transtornos da Personalidade
Controvérsias sobre o uso do DSM para diagnósticos de transtornos mentais
