Os Transtornos da Personalidade (TPs) são formas variadas de sofrimento psíquico com uma prevalência relevante em todo o mundo. De acordo com o National Institute of Mental Health, nos Estados Unidos, sua prevalência atual na população mundial está na casa de 9,1%. Tomando como base o fato de que atualmente a população mundial é de cerca de 8,3 bilhões de pessoas, precisamos considerar esses dados com muita atenção, sobretudo pelo fato de sabermos sobre a subnotificação aí presente.
De fato, não é nada fácil identificar um TP. O nível de insght – isto é, a consciência acerca da própria condição – que geralmente encontra-se nas pessoas que convivem com TPs costuma ser baixo, e socialmente elas costumam ser rotuladas como pessoas “tóxicas”, “problemáticas”, “esquisitas”, “rebeldes”, quando o que está em questão é a sua fragilidade psíquica. Dificilmente essas pessoas buscam atendimento clínico, médico e/ou psicológico, motivadas pelo tratamento de um TP. Geralmente, quando procuram ajuda especializada, fazem-no motivadas por sintomas psiquiátricos decorrentes dos prejuízos relacionais com os quais elas precisam lidar.
Por todas essas razões, na história dessa categoria psicopatológica encontramos diferentes modelos que tentam dar conta de sua fenomenologia. Dentre eles, os principais têm sido os modelos dimensional e categórico, que devem ser compreendidos como esforços para a melhor apreensão de como os TPs se apresentam. Não se trata de modelos rivais e excludentes, pois possuem mais elementos comuns que distintos.
O modelo dimensional, foco desse texto, está assumido na última versão da Classificação Internacional das Doenças (CID-11), publicada em 2022 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Pelo menos no Brasil, encontramos esse primeiro modelo com mais frequência na prática psiquiátrica. Como veremos adiante, o modelo dimensional é mais aberto, menos rigoroso em termos de detalhes conceituais, dando mais liberdade para a interpretação clínica. A razão disto pode estar no fato de que a CID-11 não é um manual exclusivo para a classificação de transtornos mentais, mas um manual geral para a classificação de doenças e causas de morte.
Já o modelo categórico está presente na versão atual do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-V-TR), publicado em 2013 e revisado em 2022 pela Associação Americana de Psiquiatria (APA). Dentre os psicólogos que trabalham com o construto transtornos da personalidade, esse modelo é mais vigente. Neste artigo queremos empreender algumas considerações sobre o modelo dimensional.
No modelo dimensional os TPs são compreendidos de modo mais geral e abrangente, e a ênfase não está em sintomas específicos, mas nas performances gerais dos pacientes. Por isso, nesse modelo não existem categorias diagnósticas específicas, e o único diagnóstico para todos os casos é o de Transtorno da Personalidade. Na CID-11, que adota o modelo dimensional, esse diagnóstico possui o código 6D10, que esse manual entende fazer parte de um grupo denominado Transtornos da Personalidade e traços específicos.
A referência aos chamados “traços específicos”, própria do modelo dimensional, busca atualizar uma das correntes mais populares nos estudos da personalidade, que é justamente a teoria dos traços, representada por nomes importantes como os de Gordon Allport, Hans Eysenk, R. Cattell e pelo Modelo dos Cinco Grandes Fatores (Big Five Model), ainda muito em evidência. É oferecendo esse recurso que o modelo dimensional contribui para que os clínicos (médicos ou psicólogos) identifiquem as especificidades presentes em cada indivíduo, quando se trata de diagnosticar e de cuidar de pessoas com TPs.
Dessa forma, o modelo dimensional presente na CID-11 sugere a existência de seis traços dominantes que podem ser reconhecidos em diferentes pessoas com TPs. Esses traços são:
- Afetividade negativa – Nesse domínio a afetividade da pessoa está severamente prejudicada, suscitando sentimentos depressivos, angustiantes ou raivosos. A instabilidade e a ausência de competência para gerir essas emoções caracteriza esse traço, por meio do qual os indivíduos tendem a viver intensos episódios de labilidade emocional acompanhados dos prejuízos a eles associados. Geralmente, as emoções tendem a apresentar-se de modo desproporcional aos eventos, do mesmo modo como a autoestima e autorregulação são muito deficitárias.
- Distanciamento – Nesse domínio figuram padrões emocionais e comportamentais caracterizados pelo desconforto intenso provocado pela proximidade humana e pelas relações sociais. Atitudes como o distanciamento social e afetivo autoimpostos, indiferença em relação às reações das outras pessoas, e inexpressividade emocional são características marcantes desse traço.
- Antissocialidade – Esse traço tem a ver com a tendência padronizada de desrespeito aos laços sociais, aos direitos das pessoas, e a ausência de consideração empática. Diferente do senso comum, que interpreta a antissocialidade como uma tendência à fuga das relações sociais, esse domínio descreve padrões de personalidade que confrontam as convenções sociais. O autocentramento e a incapacidade de avaliar as consequências de ações cometidas em desfavor de outras pessoas são arraigados e padronizados. Além da ausência de empatia, a capacidade sistemática de manipulação também é parte distintiva desse domínio.
- Desinibição – De acordo com o texto da CID-11, esse domínio tem como característica “a tendência a agir precipitadamente baseado em estímulos externos ou internos imediatos (ou seja, sensações, emoções, pensamentos), sem consideração das consequências negativas potenciais”. Associados a esse conceito estão características como a impulsividade, a imprudência e a irresponsabilidade, que, a partir de seu caráter padronizado, comprometem a qualidade de vida.
- Anancastia – Esse domínio tem relação com aquilo que outros modelos chamam de comportamento obsessivo-compulsivo, marcado pela necessidade extrema e rígida de controle, seja sobre si mesmo, seja sobre os outros ou sobre o ambiente. Assim, os padrões de personalidade anancásticos tendem ao perfeccionismo extremado, e à restrição emocional e comportamental.
- Padrão borderline – No modelo dimensional da CID-11 as personalidades borderline constituem um sexto domínio, ou seja, um sexto grupo de traços padronizados e dominantes. Neste caso, as pessoas tendem performar de modo padronizado comportamentos de instabilidade emocional e relacional constantes, impulsividades distintas, e a empreender esforços desmedidos para evitar situações de abandono real ou imaginário. Problemas com a própria identidade, episódios dissociativos, sentimento de vazio crônico e tendencia à autolesão também podem acompanhar esse traço.
Vale ressaltar que uma vez que estamos nos referindo a traços dominantes, e não a tipos específicos de personalidade, o modelo dimensional compreende que diferentes traços podem coexistir na mesma pessoa. Apesar disso, o contato cotidiano com esses pacientes evidencia que um desses domínios sempre tem proeminência sobre os demais.
Na prática, o modelo dimensional acaba reconhecendo a grande variedade de manifestações cognitivas, emocionais e comportamentais que podem estar presentes em diferentes pessoas com TPs. Entretanto, ele prefere não transformar isso em categorias diagnósticas distintas (como faz o modelo categórico). Ao reconhecer as especificidades presentes nos seis domínios acima, esse modelo oferece recursos que podem ser úteis ao tratamento, tanto no que diz respeito à intervenção medicamentosa junto aos sintomas secundários, quanto no que toca aos possíveis direcionamentos psicoterapêuticos.
O modelo dimensional ainda oferece uma grande contribuição ao tratamento dos TPs por sugerir que eles podem ter diferentes níveis de gravidade, que vão desde um nível leve, um nível moderado, grave e de gravidade não-especificada. Entretanto, como determinar tais níveis? Aqui fica evidenciada uma das principais características do modelo dimensional, que é a liberdade com a qual o clínico pode atuar.
Não podemos esquecer que estamos falando de avaliações estritamente clínicas, nas quais os psicólogos só dispõem de recursos como a entrevista e os relatos vindos dos pacientes ou de acompanhantes qualificados. O que os psiquiatras chamam de semiotécnica armada, ou seja, os recursos complementares como exames físicos e laboratoriais, por exemplo, são úteis na identificação de comorbidades e de outras condições presentes no quadro de saúde dos pacientes. Contudo, a avaliação propriamente dita dos TPs permanece sendo iminentemente clínica.
Dessa forma, o modelo dimensional dá uma relativa liberdade para que o clínico proceda essa avaliação e tome a melhor decisão. Nesses casos, ele deve fazê-lo com base na extensão dos prejuízos funcionais de cada situação. Isso significa que pessoas com TPs apresentam diferentes níveis de sofrimento e de prejuízos. Para algumas delas, a dimensão subjetiva e o sofrimento em sua forma individualizada serão mais frequentes. Outras experimentarão mais prejuízos em suas relações. Para algumas, domínios como o familiar e o trabalhista não serão afetados, enquanto as relações íntimas serão. Para outras dessas pessoas, poderá haver consequências judiciais, enquanto para outras, não.
Para concluir com uma síntese.
Existem dois modelos dominantes para as intervenções junto a pessoas com TPs. Há o modelo dimensional, presente na CID-11, e o modelo categórico, presente no DSM-V-TR. O modelo dimensional é aberto, menos detalhista, e oferece mais chances à subjetividade no momento de proceder com avaliações. Ele indica um único diagnóstico e sugere que as pessoas com TPs podem ter como características seis traços dominantes. Para a avaliação dos níveis de gravidade, conforme o modelo dimensional, o clínico deve considerar a extensão dos prejuízos funcionais relatados pelo paciente.
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Para aprofundamento:
Transtornos da Personalidade são “doenças mentais”?
Diagnóstico de Transtorno de Personalidade na CID-11: Transformando Conceitualizações e Práticas
