Dentre todos os transtornos da personalidade (TP), o Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) é o mais diagnosticado. Talvez por isso seja também a mais popular dessas condições. Isso se justifica pela densidade dos prejuízos funcionais associados ao TPB. Para ficarmos com um exemplo extremo, cerca de 10% dessa população morre em função dos desfechos de autoextermínio. Apesar desses dados, dentre toda população com TPs as pessoas com TPB são aquelas que mais buscam tratamento médico e psicológico.
Um dos grandes desafios do tratamento das pessoas com TPB consiste na adesão e na continuidade do acompanhamento psicoterapêutico. Para muitas dessas pessoas o tratamento costuma estar reduzido às intervenções médicas e ao uso de certos psicofármacos. Vale salientar que não existem medicações para os transtornos de personalidade. E quando nos referimos ao uso de psicofármacos por essas pessoas, estamos falando do controle de sintomas psiquiátricos associados ao TPB.
Em síntese, se para muitas com TPB a adesão ao tratamento medicamentoso é bem aceita, para algumas delas a psicoterapia costuma ser rejeitada, ou encarada como ineficaz. Por isso, neste artigo gostaríamos de sumarizar o que consideramos serem as linhas gerais do tratamento das pessoas com TPB. Sabemos bem que cada caso é peculiar, e não queremos perder de vista as singularidades. Por isso, essas linhas gerais devem se adaptar a cada situação e a cada paciente que procura os nossos serviços.
Desse modo, queremos destacar os seguintes pontos: (1) o controle de sintomas; (2) a gestão emocional; (3) e o controle das impulsividades.
O controle dos sintomas psiquiátricos
Quando nos referimos ao controle de sintomas, estamos nos situando no campo das intervenções médicas e psiquiátricas. É comum que em todos os TPs as pessoas sofram em função de sintomas psiquiátricos associados aos seus padrões pessoais, e dificilmente o acompanhamento terapêutico delas pode ser bem-sucedido sem o devido controle desses sintomas. E se isso é uma realidade para todos os TPs, para o TPB é ainda mais.
Quando nos referimos aos sintomas psiquiátricos associados ao TPB, devemos destacar:
(a) os sintomas depressivos;
(b) os sintomas relacionados às formas patológicas da ansiedade (como as crises dissociativas, por exemplo);
(c) os sintomas causados pelo uso abusivo de substâncias;
(d) o comportamento de autoextermínio;
(e) e em muitos casos também os transtornos do sono como a insônia e outros.
Na verdade, o que o cotidiano dos atendimentos clínicos nos informa é que a busca pelos atendimentos médicos e psicológicos costuma ser motivada especialmente pela presença desses sintomas. Há casos, inclusive, em que o diagnóstico de TPB é um desdobramento do reconhecimento desse conjunto de sintomas.
O controle farmacológico dessas formas de sofrimento psíquico é uma necessidade de primeira ordem no caso do TPB. Primeiro, porque eles são uma demanda de saúde que precisa de atenção imediata, e não podem depender de intervenções de longo prazo. Segundo, porque como todas as condições psiquiátricas, eles reduzem significativamente a qualidade de vida dos sujeitos. Dessa forma, o controle de tais sintomas permite que essas pessoas vivam com mais qualidade e funcionalidade.
O desafio do amadurecimento emocional
Mas como já indicamos, essas intervenções não podem se reduzir à administração de medicações. Apesar de terem enorme importância no contexto do tratamento do TPB, as medicações nada podem quando se trata de ir ao núcleo da questão. E como sabemos, no núcleo do TPB nós encontramos um padrão de funcionamento emocional instável, subdesenvolvido e inadequado em relação à etapa do ciclo vital onde os indivíduos se encontram.
Do ponto de vista de seu funcionamento emocional, a pessoa com padrões borderline tem a necessidade de uma reeducação emocional que supra minimamente as lacunas deixadas pelo seu processo formativo. E isso deve começar pelas intervenções sobre a construção da autoimagem. As pessoas com TPB costumam sofrer muito em função de como elas veem a si mesmas. Sua identidade costuma ser errática e sem densidade, e é daí que decorre o sentimento de vazio crônico que elas geralmente experimentam.
É também de sua autoimagem que decorre sua dependência emocional crônica, e seus esforços para manter o apego ansioso em suas relações. As pessoas com TPB costumam demandar muito de suas relações, sejam de amizade, sejam as familiares ou as amorosas. A impossibilidade de se corresponder a esse nível de expectativas por parte das demais pessoas, associada à inabilidade emocional das pessoas com TPB, faz com que essas últimas sofram muito em função de ideações paranoides, comportamentos impulsivos e autodestrutivos.
Portanto, o investimento na construção de uma autoimagem saudável, mais madura, mais independente e mais criativa quando se trata de lidar com as relações, precisa ser um dos aspectos centrais de qualquer acompanhamento psicoterapêutico junto a essa população. E essa é uma tarefa que exige tempo, dedicação e uma boa parceria. Aqui os remédios nada podem fazer.
Mudando as estratégias de autorregulação
Os estudos em neurociência costumam chamar de controle inibitório à capacidade que vamos desenvolvendo a longo de nossa formação, de controlar certos impulsos que nos podem ser prejudiciais. Essas capacidades possuem correlatos corticais que estão situados no córtex pré-frontal. Contudo, como toda atividade cerebral, também o controle inibitório precisa da devida estimulação para desenvolver-se de modo saudável.
De um ponto das neurociências, diríamos que as pessoas com padrões borderline costumam apresentar déficits severos em sua capacidade de controle inibitório. A presença dos comportamentos impulsivos em seus estilos de vida é a expressão visível dessa incapacidade. De acordo com o próprio Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-V-TR), a impulsividade em pelo menos duas áreas da vida é um dos critérios obrigatórios para a produção desse diagnóstico.
A impulsividades pode ter muitas expressões. Ela pode ter expressão na sexualidade, no consumismo, na exposição desnecessária a situações de perigo (como dirigir em alta velocidade, por exemplo), no uso abusivo de substâncias e nos comportamentos autolesivos, para ficar com alguns exemplos. O que poucas pessoas conseguem compreender é que os comportamentos impulsivos, por mais “disfuncionais” que possam parecer, são acionados como formas de autorregulação emocional.
Em sua inabilidade emocional, a pessoa com TPB cede a comportamentos impulsivos como uma estratégia de aplacar suas próprias dores e seu sofrimento subjetivo. Do seu próprio ponto de vista, tais comportamentos são funcionais, ainda que possam parecer estranhos à audiência externa. É porque as consequências da impulsividade são objetivamente danosas que elas precisam ser tratadas. Neste caso, substituídas por formas maduras e saudáveis de gestão emocional.
Também nesse âmbito as medicações nada podem. Essas conquistas só podem ser conseguidas em processos terapêuticos bem estruturados e bem conduzidos, capazes de flexibilizar padrões de comportamento tão desafiadores como os que encontramos no TPB. É nesse sentido que a psicoterapia pode se constituir como um dos recursos mais importantes para a elevação da qualidade de vida dessa população, e para a redução dos desfechos de autoextermínio que se verificam em seu interior.
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Para aprofundamento
Transtorno da Personalidade Borderline: história e desafios atuais da pesquisa
Adesão ao tratamento clínico no transtorno de personalidade borderline
