Dentre todos os transtornos da personalidade (TP) atualmente reconhecidos, o Borderline (TPB) é aquele com o maior número de diagnósticos efetivos. De fato, no TPB temos uma sintomatologia muito complexa, o que impõe a essas pessoas um sofrimento subjetivo muito intenso. Por essa razão, e diferente do ocorre na maioria dos TPs, as pessoas com TPB tendem a procurar espontaneamente atendimento clínico especializado com mais frequência. Na maioria dos casos, o comportamento suicida é a razão dessa procura.
Traduzido do inglês, borderline quer dizer “no limite”, “na borda”, ou “limítrofe”. Mas originalmente esse termo não se referia aos padrões de descontrole emocional. Antes, sua história tem a ver com os avanços teóricos da Psicanálise nos Estados Unidos, relacionados ao trabalho do psiquiatra Adolf Stern na década de 1930.
Stern passou a utilizar a expressão “borderline group” (“grupo borderline”) para se referir aos pacientes que, segundo sua avaliação, não se encaixam adequadamente entre os tidos como tipicamente neuróticos e psicóticos, que eram as duas grandes estruturas clínicas das quais se ocupavam os analistas da época.
A complexidade sintomática apresentada por esses pacientes deu a entender a Stern que eles estavam na fronteira entre a neurose e a psicose, pois eles apresentavam sintomas de ambas as estruturas. Convencido da insuficiência teórica da Psicanálise para dar conta desse fato naquele momento, Adolf Stern passou a usar o termo borderline para se referir a esse grupo de pessoas.
Antes de ser tratado como um transtorno pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM) na década de 1980, o conceito de borderline passou por algumas revisões, como encontramos nos trabalhos de Margaret Mahler (1897-1985) e de Otto Kernberg (1928-), ambos psicanalistas.
Estes autores inseriram a categoria borderline nos estudos sobre o desenvolvimento da personalidade, preconizados por pesquisadores de diversas matizes teóricas no período pós-freudiano. Em Mahler e Stern, borderline é um direcionamento desenvolvimental da personalidade, com seus traços próprios e suas dificuldades de adaptação. Somente em 1980, com o DSM-III, o TPB seria integrado ao modelo categorial dos TPs.
Presente ainda na última versão do DSM (V-TR), o TPB está arrolado no cluster B, acompanhado do TP Antissocial, do TP Narcisista e do TP Histriônica. Ou seja, nessa classificação o TPB é compreendido entre aqueles TPs marcados pelos comportamentos erráticos e pela impulsividade. No caso específico do TPB, a impulsividade tende a ser multidirecionada, e seu pano-de-fundo é a incapacidade de gerenciar as emoções de modo condizente com a fase de desenvolvimento em que a pessoa se encontra.
Em função disso, inclusive, alguns pesquisadores preferem usar o impreciso termo transtorno de desregulação emocional para se referir a essa condição. A recusa em se usar o termo borderline seria um recurso discursivo de apagamento de sua herança psicanalítica? Se pensarmos no debate que situa a Psicanálise no campo das pseudo-ciências, talvez a resposta seja positiva.
Vejamos como os padrões borderline são tratados pelo DSM-V-TR e pela Classificação Internacional das Doenças (CID-11).
No DSM-V-TR o TPB está definido nos seguintes termos:
O TPB se caracteriza como um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, autoimagem e afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos.
Como se vê nos destaques que fizemos, temos dois termos-chave nessa definição: instabilidade e impulsividade.
A instabilidade tem a ver, em primeiro lugar, com a dinâmica das relações interpessoais (especialmente das relações íntimas e amorosas). Nos padrões borderline as relações tendem a ser demasiadamente intensas, convulsionadas e instáveis, dadas as idealizações e as desvalorizações próprias dos hábitos de pensamento de tais indivíduos. A instabilidade da autoimagem tem a ver com um senso de identidade frágil, sem densidade, e com a persistente autopercepção de desvalor. Já a instabilidade dos afetos tem a ver com a labilidade e a imprevisibilidade emocional que essas pessoas costumam performar ao sabor das experiências cotidianas que elas vivenciam.
Para dar conta de sua instabilidade, os padrões borderline tendem a se ancorar em muitos comportamentos impulsivos, acionados pela pessoa como uma estratégia (disfuncional) de regulação emocional. Como dissemos, trata-se de uma impulsividade multidirecionada, que pode levar desde à sexualidade irresponsável, à exposição a muitos comportamentos de risco, ao uso abusivo de substâncias, até à comportamentos autolesivos e com objetivos de autoextermínio.
Na CID-11 o “padrão borderline” não é uma categoria nosológica particular, mas um dos seis traços associados ao diagnóstico de Transtorno da Personalidade, e que devem ser discernidos pela avaliação clínica. Na definição desse traço, o manual da Organização Mundial de Saúde (OMS) segue a mesma orientação teórica do DSM-V-TR, que, como vimos, indica que o padrão borderline tem como características centrais a instabilidade e a impulsividade.
O DSM-V-TR sugere nove critérios para o diagnóstico do TPB, dos quais é preciso o cumprimento de pelo menos quatro. Vale reforçar que estamos nos referindo a tendências arraigadas, padronizadas e estáveis, desenvolvidas pela pessoa desde o final da adolescência ou desde o início da vida adulta. São elas:
- Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário.
- Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
- Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
- Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas.
- Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
- Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor.
- Sentimentos crônicos de vazio.
- Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la.
- Ideação paranoide transfórica associada e estresse ou sintomas dissociativos intensos.
A presença de tantos critérios diagnósticos ligados ao TPB nos revela que estamos falando de padrões de personalidade com comprometimentos muito severos para a saúde mental e para a qualidade de vida dos sujeitos. Além disso, podemos deduzir dessa multiplicidade de sintomas que as pessoas com esse diagnóstico podem ainda ser profundamente diferentes entre si.
Estima-se que o TPB tenha taxas de prevalência na população mundial entre 2,7% e 5,9%. Em função do estigma social ligado a essa condição, devemos admitir que estamos diante de dados subnotificados, o que confere ao TPB uma relevância epidemiológica muito grande. Infelizmente, as taxas de autoextermínio motivadas pelo TPB ainda atingem 10% da população com esse diagnóstico. Por isso não pode haver dúvidas de que estamos diante de um importante desafio no campo da saúde pública e coletiva.
Assim sendo, o debate e a pesquisa atual sobre o TPB têm três grandes desafios:
- Aprofundar os conhecimentos sobre sua etiologia, por meio de uma abordagem que integre com eficácia as evidências do campo da genética do comportamento, da orientação parental e das pesquisas em ciências humanas e sociais. O aprofundamento desses conhecimentos pode auxiliar a instrumentalização de novas estratégias de prevenção que ajudem a reduzir a incidência do TPB;
- Amadurecer as pesquisas sobre a determinação cultural do TPB, visto que atualmente esses diagnósticos são majoritariamente feitos em mulheres. Nesse direcionamento, trata-se de desfazer os estereótipos de gênero que representam o TPB como o “transtorno feminino”, e de buscar as razões culturais pelas quais esse mesmo diagnóstico é tão menos frequente entre os homens;
- Aprimorar os recursos psicoterapêuticos utilizados especificamente com as pessoas com TPB. Esforços nessa direção já têm sido feitos há alguns anos pela Terapia dos Esquemas (TE) e pela Terapia Comportamental Dialética (DBT). Na maioria dos casos, o tratamento das pessoas com TPB costuma se reduzir ao controle farmacológico dos sintomas psiquiátricos. Por isso, elevar o número de psicoterapeutas (em todas as abordagens) devidamente capacitados para acolher essa demanda é uma necessidade de primeira ordem.
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Para aprofundamento
Transtornos da Personalidade são “doenças mentais”?
Transtorno borderline:
história e atualidade
