Antônia é o nome fictício de uma paciente diagnosticada com Transtorno da Personalidade Histriônica (TPH) e com Transtorno por uso de Substâncias (álcool), atendida em um Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e outras Drogas (Caps-AD). Trata-se de uma mulher branca, de 42 anos de idade, com uma filha de 21 anos de idade, e convivendo maritalmente com um homem há 14 anos.
Antônia iniciou seu tratamento no Caps-AD de sua cidade em função de seus problemas com o alcoolismo, que ela enfrenta desde o fim da adolescência. A paciente comparece em períodos irregulares a este respectivo serviço de saúde mental, momentos nos quais participa de alguns grupos terapêuticos e recebe atendimentos individuais, especialmente de Psiquiatria e Psicologia.
Embora suas próprias queixas sempre estivessem relacionadas aos efeitos disruptivos do uso abusivo do álcool, o diagnóstico de TPH, feito a partir das avaliações psiquiátricas, ocorreu como consequência dos seus relatos pessoais durantes os atendimentos, e como consequência da observação de seus padrões de comportamento nas próprias dependências daquela unidade de saúde.
Tendo um perfil de baixa adesão ao tratamento de saúde mental, Antônia costumava comparecer em intervalos irregulares ao Caps-AD, invariavelmente em situações de crise deflagradas pelo alcoolismo e pelo TPH.
Apresentando sinais de intoxicação alcóolica, a paciente costumava chegar à unidade de saúde com comportamento agitado, proferindo gritos, expressando emocionalidade exacerbada e requerendo a atenção de toda a equipe técnica por meio da simulação de desmaios. Antônia costumava recusar o deslocamento até os serviços de urgência e emergência, sempre que essa possibilidade era sugerida nas pactuações junto aos profissionais que lhe atendiam.
Outro comportamento padronizado apresentado pela paciente era a sua recusa em ser atendida por qualquer profissional feminina da unidade de saúde, e sua insistência em ser atendida ou pelo psiquiatra, ou pelo psicólogo.
Durante os atendimentos individuais de Psicologia (sempre em situações de intoxicação alcóolica), a paciente costumava apresentar discurso fatalista, por meio do qual não conseguia vislumbrar a melhora de seu estado geral de saúde. Declarações como “não posso viver sem o álcool”, ou “não consigo ter outra vida”, eram frequentes durantes os seus atendimentos.
A teatralidade da expressão emocional também sempre esteve presente em seus atendimentos. Por meio dessa emocionalidade, os eventos costumavam a ser apresentados com contornos dramáticos e o discurso tinha tonalidade intensa, sempre permeado de lágrimas e contrição.
O atual diagnóstico de TPH é um desenvolvimento da noção de histeria, que, como sabemos, possui um importante lugar na história dos conceitos psiquiátricos e psicanalíticos. São famosas as intervenções do psiquiatra francês Jean-Matim Charcot (1825-1893), mobilizando técnicas de hipnose junto às suas pacientes histéricas. Quanto a Sigmund Freud (1856-1939), também são famosos os seus trabalhos com as pacientes Anna O., Miss Lucy e Elizabeth von R., atualmente considerados casos clínicos clássicos na história da Psicanálise.
A substituição do termo histeria pelo termo histrionismo, operada na década de 1980, visou depurar aquela noção de suas conotações pejorativas, e a desconstrução da ideia de que a histeria é um problema típico das mulheres. No final do século XIX, de fato, a quase totalidade dos casos de histeria envolvia mulheres. Entretanto, hoje sabemos que isso era um dos efeitos daquela sociedade, vitoriana e patriarcal, que impunha sobre as mulheres regimes de repressão existencial muito desiguais em relação aos homens.
Além disso, hoje também sabemos que há uma enorme desigualdade nos comparecimentos aos serviços de saúde mental entre homens e mulheres, o que explica a ausência masculina em certos dados epidemiológicos (com a exceção da dependência química). Em outras palavras, enquanto a distribuição dos traços histriônicos parece ser semelhante entre homens e mulheres no seio da vida cotidiana, aqueles continuam profundamente subnotificados nos serviços de saúde mental.
O Transtorno da Personalidade Histriônica só foi introduzido no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais em sua terceira edição (DSM-III), em 1980. Nas versões anteriores desse manual encontramos as expressões vagas “personalidade emocionalmente instável”, “personalidade histérica” e “personalidade histriônica”. O que a psiquiatria do século XIX e a psicanálise em seus primórdios pensou como sintomas de uma síndrome específica, passou a ser pensando de modo mais difuso como um traço da personalidade com características muito peculiares.
Na atual versão do DSM (V-TR), o TPH está definido nos seguintes termos:
O TP Histriônica se caracteriza como um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos (APA, 2022, p. 759).
Essa definição nos coloca diante de dois termos-chave: emocionalidade e busca de atenção em excesso. O termo emocionalidade (emotionality) sugere uma expressão emocional caracterizada pela teatralidade. Isso condiz com a própria etimologia do termo “histrionismo”, que em suas raízes latinas queria dizer “atuação”, “interpretação”, como performadas pelos atores e atrizes profissionais.
A pessoa dominada por traços histriônicos, portanto, é aquela cuja expressão emocional costuma ser demasiadamente desproporcional aos fatos vivenciados, marcada por tonalidade dramática e teatral. O objetivo dessa teatralidade emocional (emocionalidade) é angariar a centralidade da atenção alheia, seja em contextos formais, como em um serviço de saúde, seja nos contextos informais da vida cotidiana.
Dessas duas características centrais decorrem outras, que o DSM-V-TR apresentará como sendo os critérios diagnósticos do TPH. São oito esses critérios, dos quais é preciso que o indivíduo cumpra pelo menos cinco:
- Desconforto em situações em que a pessoa não é o centro das atenções.
- A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
- Exibe mudanças rápidas na expressão superficial das emoções.
- Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
- Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
- Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
- É sugestionável (facilmente influenciável pelas circunstâncias)
- Considera as relações pessoais mais íntimas do que realmente são.
Como todos os transtornos da personalidade (TP), também o TPH costuma estar acompanhado por outras condições de saúde mental, algumas com implicações muito sérias. É comum que pessoas com TPH também manifestem traços de outros TPs, principalmente aqueles pertencentes ao grupo B (TP Antissocial, TP Borderline e TP Narcisista). Além deles, os transtornos depressivos, o comportamento de autoextermínio e o uso abusivo de substâncias também podem estar associados ao padrões histriônicos.
Finalmente, vale ainda salientar que a importância clínica do TPH está relacionada aos vários prejuízos funcionais deflagrados por esse padrão de comportamento. Voltando ao caso clínico com o qual abrimos esse artigo, a paciente Antônia apresentava muitos prejuízos funcionais, produzidos não apenas pelo uso abusivo de álcool, mas também pelos comportamentos histriônicos.
Esses prejuízos funcionais têm a ver, sobretudo, com os estigmas que vão se associando a essas pessoas. Seus constantes arroubos dramáticos vão produzindo a percepção social de que elas são “loucas”, “imprevisíveis”, “desequilibradas” e “inconvenientes”. Como decorrência dessa fama, tais pessoas passam a experimentar a evitação dos outros, dificuldades de angariar novos postos de trabalho, além de ostentarem um histórico de muitos vínculos amorosos frustrados.
Nas avaliações clínicas da Psicologia, o alcoolismo de Antônia foi compreendido como uma estratégia de coping, isto é, como um recurso acionado pela paciente para evitar o contato com seu próprio mundo interno e suas convulsões. E é justamente por movimentos desse tipo (a sobreposição de transtornos mentais) que os TPs em geral, e o TPH em particular, não podem ser negligenciados ou encarados como sofrimentos psíquicos de menor valor. Eles costumam ser “porta de entrada” para condições severas e incapacitantes.
Para aprofundamento:
Transtornos da Personalidade são “doenças mentais”?
Transtorno de Personalidade Histriônica: aspectos clínicos e psicodinâmicos –
um estudo de caso
