O conceito de determinação social da saúde (DSS), surgido nas últimas décadas, pode ser considerado um dos mais importantes avanços teóricos no campo da saúde coletiva. A partir dele adquirimos uma concepção muito mais realista acerca dos elementos envolvidos no adoecimento de certas populações. E isso vale para a compreensão das doenças em geral, e para a compreensão dos transtornos emocionais em especial.
A noção de determinação social da saúde nos informa que nenhuma doença deve ter sua etiologia reduzida aos fatores biológicos. A distribuição de certas doenças nas populações é determinada por muitos fatores que agem de modo integrado, incluindo, além dos fatores biológicos, fatores sociais e culturais, políticos e econômicos, assim como o estilo de vida dos indivíduos.
Sendo assim, poderíamos falar em uma determinação sociocultural do Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)? Caso sim, quais são esses elementos socioculturais?
Comecemos observando os dados empíricos de que dispomos atualmente.
A prevalência atual do TPB na população mundial está entre 1% e 6%. As amostras clínicas, isto é, aquelas coletadas no contexto hospitalar e ambulatorial, indicam que cerca de 75% desses diagnósticos são em mulheres, o que sugere três diagnósticos femininos a cada um masculino. Historicamente esses dados seguem reforçando a ideia de que o TPB é uma condição “tipicamente feminina”. E é justamente aqui que gostaríamos de situar a presença de fatores socioculturais como determinantes dessa representação.
Nossa hipótese é da que esses dados refletem a maneira como a determinação sociocultural configura nossos desafios no campo da saúde, neste caso, da saúde mental. Mais do que um reflexo da “natureza objetiva” de homens e mulheres, eles refletem nossa cultura e seus traços patriarcais.
Diversas pesquisas confirmam aquilo que a experiência cotidiana indica: as mulheres cuidam muito mais de sua saúde do que os homens. Essa assertiva está refletida na própria expectativa de vida, que entre as mulheres tende a ser, em média, de sete a oito anos superior à dos homens.
É verdade que alguns fatores relacionados às diferenças filogenéticas entre homens e mulheres podem fazer parte da explicação dessa discrepância. Mas em grande medida, ela tem a ver com o fato de que as mulheres comparecem mais, ao longo da vida, aos serviços de saúde especializados.
No campo da saúde mental a busca das mulheres por atendimentos clínicos e ambulatoriais também é comprovadamente superior à dos homens. Com a exceção de áreas muito específicas, como a dependência química, a presença dos homens nos serviços ambulatoriais tende a ser bastante sub-representada. E esses são fatores que certamente explicam por que o diagnóstico do TPB é feito majoritariamente em mulheres.
De nosso ponto de vista, essas discrepâncias são determinadas culturalmente, e estão relacionadas com as representações de uma certa masculinidade com origem no discurso patriarcal. Conforme essa matriz cultural, o homem precisa ser “forte”, capaz de suportar “heroicamente” suas dores, quaisquer que sejam.
A ideologia capitalista agregou a essa imagem as obrigações de produtividade e de funcionalidade. Esse tipo de masculinidade, por sua vez, se sustenta justamente na presunção de que os serviços especializados de saúde só devem ser buscados nas situações-limite. Homem de verdade, diz esse discurso, dá conta de si mesmo.
Como consequência dessa dinâmica cultural temos uma menor presença masculina em certos dados epidemiológicos como os que estamos considerando. Além disso, temos também como consequência índices graves de morbimortalidade geral e uma expectativa reduzida entre os homens.
Além dessa dinâmica cultural, há ainda outro fator decisivo na base da ideia de que o TPB é um transtorno “tipicamente feminino”.
Esse fator tem a ver com o tipo de diagnóstico que geralmente homens e mulheres recebem, mesmo quando apresentam padrões semelhantes de comportamento e de sentimento. E a nossa hipótese, neste caso, é a de que a ideologia patriarcal também determina o tipo de interpretação especializada que homens e mulheres costumam receber em situações de crise emocional e de desarranjo comportamental.
Recordemos alguns dos critérios para o diagnóstico do TPB, encontrados no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-V-TR):
- Formas variadas de impulsividade (sexualidade, consumismo, comportamentos perigosos, uso de substâncias, autolesões);
- Ideações paranoides, ou seja, estados de desconfiança arraigada;
- Instabilidade e labilidade emocional, na forma de crises depressivas, crises raivosas e comportamentos agressivos;
- Instabilidade em relação à autoimagem;
- Intolerância à frustração causada por situações de abandono, ou mesmo pelo abandono imaginário.
Geralmente, quando os elementos da lista acima fazem parte dos comportamentos padronizados de um homem, o senso comum tende a adjetivá-los como “tóxicos”, “problemáticos” e “abusivos”. Apesar da conotação pejorativa que possa estar presente nesses termos, eles são referências ao campo moral, e não ao campo da saúde mental. A pecha da loucura – referência histórica ao campo da saúde mental – dificilmente recai sobre os homens.
Quando fazem parte dos padrões de comportamento dos homens, em lugar de receberam o diagnóstico de TPB, em situações muito pontuais tais comportamentos tendem a ser classificados como antissociais. Contudo, estamos no campo da raridade, visto que o diagnóstico do Transtorno da Personalidade Antissocial (TPA) é um daqueles sem uma presença significativa nos dados epidemiológicos.
Geralmente, ele costuma ser empregado em contextos forenses e prisionais. Ou seja, enquanto os desarranjos emocionais e comportamentais das mulheres na vida cotidiana tendem a ser adjetivados como “loucura”, ou diagnosticados como um padrão borderline, aos homens cabe a excepcionalidade e a raridade do diagnóstico de antissocialidade.
Essa desigualdade de tratamento, segundo compreendemos, também se assenta na ideologia patriarcal.
Nessa matriz ideológica e cultural, a “mulher ideal” é aquela adaptada às normas, submissa e silenciosa, “resiliente” em face das situações de sofrimento, e “equilibrada” emocionalmente a despeito dos seus pesares. Desafiar essas representações, consideradas naturais, é se situar no campo da patologia, da doença e da loucura. Não por acaso a pecha da loucura seja uma das mais acionadas quando se trata de desqualificar as mulheres em determinadas situações de conflito relacional.
Vinculado à pouca frequência dos homens nos serviços de saúde mental, essa diferenciação diagnóstica também acaba reforçando o estereótipo de que o TPB é um dilema “tipicamente feminino”.
Tudo indica que enquanto nos ambientes clínicos o diagnóstico de TPB seja mais frequente nas mulheres, fora dele (na sociedade em geral) essa distribuição seja muito mais equilibrada numericamente. Transtornos mentais não têm gênero, o que inclui os transtornos da personalidade. Com os avanços que a psicanálise proporcionou em relação à compreensão da histeria no final do século XIX e início do XX, já deveríamos ter aprendido que não existem transtornos emocionais “tipicamente femininos”.
Por isso, combater o estereótipo que vincula o TPB tacitamente às mulheres também é uma forma importante de enfrentamento do sexismo em sociedades como a nossa.
***
Se este tema lhe interessar mais profundamente, acesse à Plataforma Ser Psicólogo, pois nela você encontra uma trilha completa de cursos sobre cada um dos TPs, seguindo as categorias encontradas no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-V-TR). Nestes cursos, exploramos aspectos históricos, conceituais, diagnósticos e terapêuticos dos TPs, além de oferecermos exemplos de casos clínicos para cada um deles.
Para aprofundamento
TP Borderline: qualidade de vida para além das medicações
Transtorno borderline e seus impactos no gênero masculino: uma revisão bibliográfica
