Os Transtornos da Personalidade (TP) se constituem como uma (sub)área da Psicopatologia que desperta o interesse de muitas pessoas. Eu diria que existe um certo fascínio em torno desse assunto, que desperta curiosidades e produz uma interessante movimentação de sentidos. Por exemplo, esse fascínio é amplamente alimentado pela dramaturgia e seus personagens “complexos”, “misteriosos”, e capazes de comportamentos muito incomuns. O psicopata é o personagem por excelência dentro desse imaginário. Produz calafrios, ao mesmo tempo em que desperta fascínio e desejo de saber.
Desde já vale dizer que quando nos referimos aos TPs estamos diante de um construto teórico importado da Psiquiatria, e que há algumas décadas tem sido acolhido especialmente pelas abordagens cognitivistas da Psicologia.
Reconhecemos não haver entre as principais abordagens teóricas da Psicologia uma unanimidade acerca desse tema. Pelo contrário! Dentre estas encontramos desde a recusa completa quanto a adesão completa. Outras, apesar de não enfatizarem o conceito, trabalham com noções equivalentes. De nossa parte, compreendemos que é possível dialogar com essa área, desde que isso não signifique uma adesão cega e nem reproduções acríticas.
Transtornos da Personalidade não são “doenças mentais”
Ainda no ano de 1954 Michel Foucault publicou um pequeno texto intitulado Doença mental e psicologia, no qual nos indagava:
“Se parece tão difícil definir a doença e a saúde psicológicas, não é porque se tenta em vão aplicar-lhes maciçamente conceitos destinados igualmente à medicina somática? A dificuldade em reencontrar a unidade das perturbações orgânicas e das alterações da personalidade não provém do fato de se acreditar que elas possuem uma estrutura do mesmo tipo?”
Essa citação de Foucault anuncia um debate que segue atual, que é a aplicação dos métodos de elucidação das doenças em geral às questões do comportamento humano, como se este pudesse ser explicado por métodos objetivos e neutros. Eles não podem. Tratar os TPs como “doenças mentais”, além de ser um equívoco em termos metodológicos, nos induz a outro erro, que é pensar que eles são problemas de natureza individual, com origem no cérebro das pessoas. Como discutiremos à frente, a origem dos TPs é sempre multifatorial, o que complica significativamente as explicações sobre a sua etiologia.
Nem as próprias doenças somáticas em geral seguem compreendidas a partir de uma causalidade exclusivamente biológica. Faz algum tempo que o conceito de determinantes sociais da saúde e das doenças (DSS) começou a ganhar espaço entre pesquisadores e articuladores de políticas públicas. Por meio dele, sabemos hoje que as doenças são sempre multideterminadas, incluindo aí fatores biológicos, culturais, políticos, socioambientais, socioeconômicos, além do próprio estilo de vida das pessoas.
Isso não quer dizer que a dimensão biológica do adoecimento deixou de ser considerada, visto que é o corpo que convalesce. Atualmente, os mecanismos biológicos presentes da maior parte das doenças – sejam eles genéticos, epigenéticos, hereditários, bacterianos, virais ou infecciosos – se encontram elucidados por uma área da pesquisa científica chamada de Etiopatogenia. Em relação a isso, os avanços consistem em dizer que esses determinantes biológicos nunca atuam sozinhos quando se trata de compreender a vulnerabilidade dos sujeitos.
Por outro lado, os avanços da Etiopatogenia não estão na mesma etapa de desenvolvimento quando se trata de elucidar os determinantes biológicos dos transtornos mentais em geral, e dos TPs em particular. Na etapa em que nos encontramos, ainda não nos é permitido falar, por exemplo, em um “gene da depressão”, ou em um “gene da esquizofrenia”, ou em um “gene do TP Borderline”. As hipóteses sobre herdabilidade, sempre acionadas para a explicação da incidência de transtornos mentais, podem nos induzir ao erro. Mas, de que modo?
Classificações nosológicas como o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – DSM, por exemplo, sempre indicam que possuir parentes de primeiro grau com diagnósticos de certos transtornos mentais predispõe os sujeitos ao desenvolvimento ou dos mesmos problemas, ou de outros semelhantes. Pensando em termos de herdabilidade, isso pode ser compreendido como efeito do compartilhamento de defeitos na estrutura de um conjunto de genes para os familiares das gerações seguintes. Ou seja, assim como familiares mais velhos transmitem traços físicos aos mais jovens, eles também transmitem o potencial para certas doenças.
Entretanto, o mesmo efeito também pode ser explicado em termos de influência ambiental, ligada sobretudo ao estilo de parentalidade experimentado nas fases críticas da formação dos sujeitos (infância e adolescência). Ambientes marcados pela presença sistemática da violência, da negligência, ou mesmo das dificuldades da convivência com um cuidador com transtornos mentais, também devem ser considerados quando se trata de compreender a gênese de certos sofrimentos.
É por essas razões que abandonamos a noção de “doença mental”, preferindo utilizar o termo transtorno, que é a tradução escolhida para o termo disorder, em inglês. Em lugar de buscar a origem do sofrimento no cérebro das pessoas, o termo transtorno nos convida a agir arqueologicamente, tentando compreender como a exposição a múltiplos fatores foi produzindo os padrões complexos que encontramos nos transtornos mentais em geral, e nos TPs em especial.
O que são os Transtornos da Personalidade
Transtornos da Personalidade são modos de existir e de ser no mundo. A princípio, eles podem ser encarados como expressões da heterogeneidade no campo das subjetividades. Diríamos que eles são cristalizações relativas que resultam de processos muito peculiares de formação e desenvolvimento humano.
Sem descartar as hipóteses sobre os determinantes genéticos da personalidade, preferimos pensá-la como resultante de um longo processo formativo em que atuam forças que ultrapassam a biologia, como a sociedade e a agência individual. Para usar uma terminologia agradável a muitos psicólogos, dizemos que a personalidade resulta da interação entre fatores pertencentes à filogênese, à sociogênese e à microgênese, dada ao longo de todo ciclo vital.
Esse processo formativo tem suas fases críticas, naturalmente localizadas na infância e na adolescência, etapas do desenvolvimento em que a plasticidade é a característica mais dominante das subjetividades. Mas isso não nos permite pensar que, vencidas essas fases críticas, os padrões de personalidade se tornem inalteráveis. O que ocorre é que ao final da adolescência eleva-se a tendência à estabilidade e à manutenção dos padrões adquiridos anteriormente, assim como se reduz o ritmo da plasticidade subjetiva. Entretanto, sempre haverá potenciais de mudança ao longo da vida determinados por muitos e diferentes fatores.
Como a realidade nos demonstra cotidianamente, as condições gerais em que crianças e adolescentes se constituem subjetivamente podem ser as mais diversas. Essas condições podem variar das mais favoráveis às mais desfavoráveis. Não são raros os casos em que tais condições são marcadas por abandono parental, distanciamento afetivo, violência ou negligência domésticas. Em muitos casos esses fatores somam-se à exposição cotidiana a estimulações precoces prejudiciais ao próprio sujeito e à sociedade.
Tomar as expectativas sociais como uma referência para compreender os TPs não é um exagero. Isso está assumido, inclusive, nos próprios manuais diagnósticos de transtornos mentais. Na versão atual do DSM (V-TR), por exemplo, encontramos a seguinte definição:
“Um transtorno da personalidade é um padrão persistente de experiência interna e comportamental que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo (…) [grifo nosso]”.
Se ficarmos apenas com esse recorte, consequentemente precisaríamos assumir que estamos diante da patologização das diferenças, que é um caminho que já trilhamos como categoria e que não desejamos mais trilhar. Mas a definição continua nos informando que:
“[Um TP] é difuso e inflexível, começa no início da adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo [grifo nosso]”.
Essa é a dimensão que mais nos interessa nesse debate: o sofrimento das pessoas. Os padrões de comportamento, de pensamento e de sentimento que encontramos associados aos TPs produzem muito sofrimento psíquico, seja para os próprios sujeitos, seja para as pessoas com quem eles convivem. Muito desse sofrimento/prejuízo decorre das dificuldades de adaptação às expectativas sociais, e é por isso que nas litas de “sintomas” sempre encontramos os chamados “comportamentos mal-adaptativos”. Isso significa que o cuidado em saúde junto a essas pessoas deva promover a adaptação? Voltaremos a esse ponto futuramente.
O tópico dos cuidados em saúde das pessoas com TPs levanta outra questão muito importante. O sofrimento que decorre de sua condição produz sintomas psiquiátricos, o que faz com que na maior parte das vezes a medicalização seja a única forma de intervenção com tais pessoas. Isso também induz a pensarmos os TPs como “doenças mentais”. Entretanto, é preciso firmeza para dizer que essa é uma postura profundamente reducionista e paliativa, que do nosso ponto de vista atrofia as possibilidades de mudança.
Concluamos então com uma primeira síntese.
Transtornos da Personalidade não são “doenças mentais”, nem sua causalidade deve ser buscada irrestritamente dentro do cérebro ou da mente das pessoas. Além de possíveis fatores biológicos ligados à herdabilidade, sua incidência tem a ver com as condições gerais nas quais uma pessoa atravessa as fases críticas de sua formação e de seu desenvolvimento. A disfuncionalidade desse processo de formação produz padrões subjetivos (pensamentos, sentimentos e ações) em rota de colisão com as expectativas da cultura, gerando doses clinicamente relevantes de sofrimento para os sujeitos. Para ser efetivo, o cuidado das pessoas com TPs não pode se reduzir à medicalização.
Para aprofundamento
